PROTOCOLOS QUE DEBEN SEGUIR EN URGENCIAS PARA LAS CEFALEAS

por lourdes Vie 20 Nov 2009, 16:32

APÍTULO 45

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1.- Anamnesis básica de una cefalea:

v Edad de comienzo.
v Evolución (crónica o recurrente, aguda o reciente progresiva).
v Modo de instauración (súbito, gradual).
v Frecuencia.
v Duración.
v Intensidad.
v Horario (matutino, vespertino, hora fija, cambiante).
v Localización.
v Cualidad o carácter del dolor (pulsátil, opresivo, punzadas, calambre).
v Factores moduladores del dolor: agravantes y que alivien.
v Síntomas y signos asociados a la cefalea: fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia,

fonofobia, artralgias, obstrucción nasal, rinorrea, inyección conjuntival, lagri-
meo, miosis, ptosis palpebral.
2.- Exploración física:
Se debe realizar una exploración general y neurológica completas, siendo signos fí-
sicos importantes en la valoración de una cefalea:

v Fondo de ojo para descartar papiledema, atrofia óptica, hemorragia retiniana.
v Signos focales neurológicos.
v Rigidez de nuca y/o signos meníngeos.
v Engrosamiento doloroso de la arteria temporal.
v Lesión III par con afectación pupilar.
v Zona gatillo.
v Soplo craneal y/o carotídeo.
v Epífora, rinorrea, Sd. Horner, puntos dolorosos faciales o craneales.
v Articulación témporomandibular.
v Exploración de senos paranasales y oído externo y medio.
v Examen de la columna cervical: dolor, limitación movilidad.

2. CRITERIOS DE GRAVEDAD O MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ALARMA EN UNA
CEFALEA:

v Cefalea intensa de inicio agudo.
v Cefalea de comienzo reciente en personas mayores de 40 años.
v Cambio reciente de una cefalea crónica, sin motivo aparente, en su frecuencia, in-

tensidad, duración o localización.

v Cefalea subaguda de frecuencia y/o intensidad creciente.
v Unilateralidad estricta (excepto cefalea en racimos, hemicránea paroxística cróni-

ca, neuralgia occipital, neuralgia del trigémino y hemicránea continua).

v Cefalea que empeora con el sueño, decúbito o maniobras de Valsalva.
v Falta de respuesta a los tratamientos habituales.
v Cefalea asociada a signos de disfunción neurológica (alteraciones del comporta-

miento y carácter, focalidad neurológica, crisis comiciales, papiledema, fiebre, ri-
gidez de nuca y/o signos meníngeos positivos).

v Cefalea desencadenada exclusivamente por la tos o el esfuerzo.
v Migraña con aura cuyo déficit neurológico focal no es cambiante en lateralidad ni

en expresividad clínica.

v Cefalea crónica diaria de inicio reciente.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

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3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS
SEGÚN EL PERFIL TEMPORAL: (cuadro 45.1)

Cuadro 45.1: Dignóstico diferencial de las cefaleas según el perfil temporal
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Cefalea aguda de reciente comienzo
1. Inicio súbito (seg. hasta 30 min).
1. Hemorragia subaracnoidea.
2. Intensidad muy severa.
2. Meningitis y encefalitis agudas.
3. Ausencia de episodios similares previos.
3. ACVA.
4. Localización bilateral y difusa o
4. Cefalea vascular (primeros episodios).
frontooccipital.
5. Ingesta excesiva de alcohol.
5. Relación con la maniobra de Valsalva.
6. Asociada a procesos febriles.
6. Rigidez de nuca.
7. Cefalea postpunción lumbar.
7. Náuseas y vómitos.
8. Cefalea coital benigna y tusígena.
9. Arteritis de la arteria temporal.
10. Encefalopatía hipertensiva.
11. Trombosis de senos venosos.
12. Causa ocular u ORL (glaucoma, otitis).
Cefalea aguda recurrente
1. Inicio agudo o subagudo.
1. Migraña.
2. Intensidad severa.
2. Cefalea en racimos.
3. Cefaleas similares previas.
3. Neuralgia del trigémino.
4. Predominantemente hemicraneal.
5. Carácter pulsátil.
6. Asociada a uno o varios de : fotofobia,
fonofobia, náuseas y/o vómitos, lagrimeo,
rinorrea o taponamiento nasal.
7. Primer episodio a los 15-40 años.
8. Exploración neurológica normal.
9. Duración con o sin tratamiento: min -72 h.
Cefalea crónica progresiva
1. Inicio subagudo, desde molestia leve.
1. Tumores supra e infratentoriales.
2. Progresión lenta en días-semanas.
2. Hematoma subdural.
3. Localización bilateral frontooccipital
3. Absceso cerebral.
u holocraneal.
4. Pseudotumor cerebral.
4. Intensidad moderada.
5. Trombosis de los senos venosos.
5. Cefalea continua más intensa por las
6. Fármacos: retirada de la medicación
mañanas.
esteroidea, intoxicación por plomo,
6. Presencia de papiledema en los estadios
vit. A y tetraciclinas.
más avanzados.
7. Puede haber déficit neurológico focal en
la exploración.
Cefalea crónica no progresiva
1. Inicio subagudo.
1. Cefalea tensional episódica (menos de
2. No hay progresión en la intensidad.
15 días al mes).
3. Localización holocraneal ("en casco").
2. Cefalea tensional crónica (más de 15 días
4. Intensidad leve-moderada.
al mes) asociada o no a abuso de
5. Carácter opresivo.
analgésicos.
6. Asociada generalmente a cuadros A-D.
(Ansioso-depresivos)

303

CAPÍTULO 45

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Cuadro 45.2: Algoritmo diagnóstico de las cefaleas secundarias

En general siempre TAC antes de P.L (salvo que no sea posible realizarlo en menos de 15 minutos y haya una
sospecha clara de meningitis aguda bacteriana).
HSA: hemorragia subaracnoidea; P.L: punción lumbar; Hª: historia; HTIC: hipertensión intracraneal; VSG: ve-
locidad de sedimentación globlular.

Cefalea aguda,
subaguda progresiva o
cambio de cefalea previa
Exploración
Papiledema,
Rigidez de
Síndrome
Sospecha
Infección
neurológica
HTIC o
nuca o
febril
arteritis de
oídos,
normal
datos de
signos
agudo
la temporal
senos,
alarma
meníngeos
dental
Cefalea súbita,
Sindrome
No síndrome
Pruebas
de esfuerzo
infeccioso
meníngeo
diagnósticas
hemorragias
dirigidas
retinianas
ANALGESIA
Focalidad
Cefalea 2ª
Observación
neurológica.
a proceso
VSG
HTIC
febril
Deterioro nivel
conciencia.
*No focalidad
Normal
Elevada
Persiste el
No HTIC
dolor
Biopsia
Tto.
TAC
temporal
Cesa el dolor
TAC normal
P.L.
Sinusitis
completamente*
Otitis
P.L. anormal
Otras
P.L. normal
Tumor
Hipertensión
Seguimiento
Hematoma
Intracraneal benigna
REEVALUACIÓN
clínico
Abceso
Meningitis
HSA
HSA

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

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Cuadro 45.3: Diagnóstico diferencial de la cefalea según las características clínicas

Fuente: Modificada de Headache in Clinical Practice. Cq.: cualquier; H: hombre; M: mujer;
n/v: naúseas/vómitos; P: pérdida. de conciencia.
Tipo
Edad
Localización
Duración
Frecuencia
Intensidad
Cualidad
Sexo
Síntomas
Cefalea
inicio
asociados
Migraña
10-35 Hemicraneal 4-72 horas
Variable
Moderada-
Pulsátil
M>H
Náuseas,
años
severa
vómitos,
fotofono-
fobia
Tensional
Cq.
Bilateral
30min -
De ocasional
Leve o
Pesadez,
M>H G e n e r a l m e n t e
edad
7días
a diaria
Leve -
Opresiva
ninguno
moderada
Cefalea
15-40
Unilateral
15-180 min. Diariamente Intensísima,
Severa
H>M
Inyección
en
años
r e t r o o r b i t a r i a
durante
penetrante
conjuntival,
acúmulos
semanas o
lagrimeo,
varios meses
miosis,
rinorrea
Orgánica
Cq.
Variable
Variable
Intermitente, Moderada
Constante,
Cq.
Vómitos,
edad
nocturna o
sorda,
rigidez de
al despertar
apagada
nuca, déficit
neurológico
HSA
Cq.
Global,
Variable
Única
Agudísima,
Explosiva
Cq.
n/v, rigidez
edad
Occípito-
atroz
nuca, p.
nucal
conciencia
Neuralgia
50-70
2ª-3ª>>1ª
Segundos,
Paroxística
Agudísima
Como
Cq.
Punto
del
años
división
ocurre en
descarga
trigger, tics
trigémino
descargas
eléctrica
Arteritis de
>55
Temporal,
Intermiten.,
Continua
Variable
Variable
Cq.
Arterias
la temporal
años
Cq. región
luego
doloridas,
continua
polimialgia
reumática.
Hemicránea
11-58
Unilateral
Todo el
Diaria o
Moderada
Dolor
M>H
Fotofobia,
continua
años
día con
constante
moderado y
lagrimeo,
e x a c e r b a c i o n e s
punzadas
congestión
nasal.
Hemicránea
Adulto
Unilateral,
2-45 min.
>5 veces
Intensísima
Severa
M>H
Inyección
paroxística
orbitario o
al día
conjuntival,
crónica
temporal
lagrimeo,
rinorrea
Cefalea
30-40
Variable,
Varias
Diaria o
Leve-
Variable
M>H
Larga Hª de
crónica
años
holocraneal horas o todo
constante
moderada
migraña,
diaria
el día
c. tensional
y abuso de
analgésicos

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CAPÍTULO 45

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

v Prácticamente la única indicación para la solicitud de una analítica es la sospe-cha

de una arteritis de la temporal, midiendo la VSG.

v Valoración de prueba de neuroimagen ante manifestaciones clínicas de alarma de

una cefalea.

v Se realizará punción lumbar si: 1) clínica altamente sospechosa de HSA con TAC

craneal normal, 2) cuadro infeccioso con síndrome meníngeo, previa realización
de TAC craneal y, 3) para medir presión de LCR ante sospecha de hipertensión in-
tracraneal benigna (con TAC craneal normal). Antes de una P.L. debe realizarse
previamente estudio de coagulación y bioquímica elemental.
TRATAMIENTO
1. GENERALIDADES:
- La decisión terapéutica ante la cefalea debe ir precedida por una correcta actitud
diagnóstica: la anamnesis y exploración física, en la gran mayoría de los casos,
permitirán establecer el diagnóstico.
- Se debe iniciar el tratamiento con el fármaco que menos contraindicaciones tenga
para el paciente.
- Es fundamental utilizar la dosis adecuada y, en la mayoría de los casos, al princi-
pio de la cefalea.
- Evitar utilizar preparados comerciales con combinación de varios analgésicos, pues
suelen tener dosis insuficientes con el peligro de favorecer el cuadro de cefalea cró-
nica diaria.
2. MIGRAÑA:
2.1 - Conocer, y si es posible, suprimir los factores desencadenantes.
2.2 - El tratamiento sintomático se basa en analgésicos simples, AINEs, antieméticos
y agonistas serotoninérgicos 5-HT 1B/1D. Estos últimos, en el caso de migraña con
aura, se administrarán cuando haya pasado el aura, y están contraindicados en la
migraña basilar, hemipléjica, retiniana y en la migraña con aura prolongada o com-
plicada.
- Fármacos habituales para el tto. sintomático:

v Analgésicos / AINEs: Generalmente c/8h.

q Aspirina: dosis: 500-1000 mg. vo.
q Naproxeno: dosis: 500-1000 mg. vo.
q Ibuprofeno: dosis: 600-1200 mg. vo.
q Diclofenaco sódico: dosis: 50-100 mg. vo / v.rectal
q Ketorolaco: dosis: 30-60 mg. parenteral o 10 mg. vo.
q Dexketoprofeno: dosis 25-50 mg. vo.
q Paracetamol: dosis: 1000 mg. vo.
q Metamizol magnésico: Cap. 0,575 gr, o amp. 2 gr.

v Antieméticos:

q Metoclopramida: dosis: 10 mg. vo / parenteral.
q Domperidona: dosis: 10-30 mg. vo.

v Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1B/1D:

q Sumatriptán: dosis: 50-100 mg. vo., 20 mg. intranasal, 6 mg. parenteral.
q Naratriptán: dosis: 2,5-5 mg. vo.
q Zolmitriptán: dosis: 2,5-5 mg. vo.
q Rizatriptán: dosis: 10 mg. vo.
q Almotriptán: dosis: 12.5 mg. vo.

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

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2.3 - El tratamiento preventivo se recomienda en función de la frecuencia, duración
e intensidad de las crisis, así como en la respuesta al tratamiento en la fase aguda.
Está indicado cuando:
- Tres o más crisis de migraña al mes.
- En los casos de migraña con aura prolongada.
- Crisis de migraña severa, independientemente de su frecuencia.
- Cuando fracasa el tratamiento sintomático.
Los más eficaces son los betabloqueantes (propranolol) y los calcioantagonistas
(flunaricina). Empezar con dosis bajas e ir subiendo paulatinamente. Se instaurará
durante un tiempo de 3-6 meses, y debe mantenerse al menos durante 1-2 meses an-
tes de desestimar por su falta de eficacia.
Fármacos habituales para el tratamiento preventivo:

v Calcioantagonistas.

- Flunaricina: dosis: 2,5-5 mg./día.
- Nicardipino: dosis: 40-60 mg./día.

v Beta-bloqueantes.

- Propranolol: dosis: 40-160 mg./día.
- Nadolol: dosis: 50-100 mg./día.

v Antidepresivos tricíclicos.

- Amitriptilina: dosis: 10-75 mg./día.
- Imipramina: dosis: 25-75 mg./día.

v Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

- Fluoxetina: dosis: 20-40 mg./día.
- Paroxetina: 40 mg. Dosis: 20-40 mg./día.
- Sertralina: 50 y 100 mg. Dosis: 50-100 mg./día
- Fluvoxamina: 50 y 100 mg. Dosis: 50-100 mg./día.

v Antiserotoninérgicos.

- Pizotifeno: dosis: 0,5-1,5 mg./día.

v Otros.

- Valproato sódico: dosis: 400-1.500 mg./día.
- Naproxeno: dosis: 500-1.000 mg./día.
2.4 - Intensidad de las crisis:
- Leve: dolor sin interrumpir las actividades cotidianas del paciente.
- Moderada: dolor que interrumpe las actividades del paciente.
- Severa: dolor que obliga a encamar al paciente.

Cuadro 45.4: Protocolo tratamiento sintomático de la migraña

Fuente: Programa de formación Aditus: Diagnóstico diferencial y tratamiento de la migraña.

MIGRAÑA - INTENSIDAD DE LA CRISIS
LEVE-MODERADA
MODERADA-SEVERA
Analgésico simple-AINEs/antieméticos
Agonistas 5HT 1B/1D
Si no hay respuesta
Si no hay respuesta
Agonistas 5HT 1B/1D
AINEs
Si no hay respuesta..
Si no hay respuesta
Considerar crisis moderada-severa
Considerar crisis grave/estatus
migrañoso

307

CAPÍTULO 45

Page 8

3. ESTATUS MIGRAÑOSO:
Se denomina estatus a un episodio de migraña con cefalea de duración superior a 72
horas a pesar del tratamiento. Pueden existir intervalos sin cefalea inferiores a 4 horas
(sin incluir el periodo de sueño). Suele asociarse con el abuso prolongado de fárm a-
cos (analgésicos, ergóticos y triptanes). Las náuseas y vómitos suelen ser severos.
Dentro de las cefaleas primarias es la que realmente requiere tratamiento más inten-
so y en muchos casos incluso ingreso hospitalario si no responde al mismo. Consi-
derarlo también si la cefalea es muy intensa, requiere tto. parenteral y reposición de
líquidos o ha persistido más de 5 días, en ausencia de abuso de medicación.

Cuadro 45.5. Tratamiento del estatus migrañoso y/o crisis graves-prolongadas

Fuente Programa de formación Aditus en diagnóst.diferencial y tratamiento de la migraña.
Sc: subcutáneo; Vo: Vía oral; Vp: Vía parenteral; Iv: Intravenoso; Cq: Cualquier
(*) No administrar si se ha agotado su pauta de dosificación y considerar contraindicaciones: HTA mal con-
trolada, cardiopatia isquémica, etc. Es decir no se puede pautar otro triptán, si ya ha tomado otro.

4. CEFALEA TENSIONAL:
- Tratamiento sintomático. Debe evitarse al máximo el consumo de medicación sinto-
mática, sobre todo en los casos que las crisis sean frecuentes. Los fármacos de 1ª
elección son los AINEs a dosis similares que en la migraña. Mucho cuidado con los
fármacos que producen dependencia y/o cefalea crónica por abuso (sobre todo los
que llevan en su composición cafeína y/o codeína, y ergóticos).
- Tratamiento preventivo. Se instaurará en los casos de cefalea recurrente y en fun-
ción de la frecuencia, duración e intensidad del dolor, así como de la respuesta al
tratamiento sintomático. Los antidepresivos tricíclicos son de 1ª elección (amitriptili-
na, 25 mg./noche vo.); los ISRS son una alternativa eficaz.
5. CEFALEA EN ACÚMULOS:
La clínica de la cefalea en acúmulos se puede producir de dos formas:

Sumatriptán y/o
Analgésicos
+
Antieméticos
+
Reposición
+
Sedación vp.
sc. o cq.
vp. Ketorolaco
vp. Metoclopramida
hidrosalina
Clorpromazina
otro
(60 mg.)
(10-20 mg.)
(0,1 mg./kg)
triptán. (*)
Diazepán
(10 mg.)
Si mejoría
Si falla
Prednisona 40-80 mg. o Dexametasona 4-20 mg
o Metilprednisolona 500 mg. iv/día
durante tres días
Pauta descendente progresiva
Tener en cuenta esta situación
para futuros episodios
Si mejoría
Si falla
Replantear diagnóstico y pauta tratamiento

308

MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

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1.- Episódica. Los períodos de acúmulo duran entre 7 días y 1 año, generalmente en-
tre 2 semanas y 3 meses, separados por períodos sin dolor que duran 14 días o más.
2.- Crónica. Los períodos de acúmulo se producen durante más de 1 año sin remi-
siones o con remisiones que duran menos de 14 días.
El tratamiento sintomático y preventivo deben utilizarse asociados desde el inicio del
racimo.
- Tratamiento sintomático de los ataques.
- Sumatriptán: 6 mg. subcutáneos para cada ataque, que se puede repetir hasta
12 mg/24 h.
- Oxígeno con mascarilla al 100 % a 8-10 litros/min. durante 15 minutos.
- Tratamiento preventivo.
- Variante episódica:
1. Prednisona: 40-80 mg. vo. en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas li-
bre de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 semanas. Se reco-
mienda su administración sola o asociada a verapamilo .
2. Verapamilo: 240-360 mg./día vo. repartidos en 3-4 tomas. Mantener hasta
dos semanas libre de dolor y después reducir 80 mg. cada 3 días.
3. Carbonato de litio: 200-400 mg./12 horas vo., hasta mantener un nivel plas-
mático de litio de 0,5-1,0 mEq./l. Se utiliza si ha fracasado lo anterior. Mante-
ner hasta dos semanas libre de dolor, y reducir 150 mg. cada 3 días.
4. Si fracasa lo anterior valorar valproato, asociaciones verapamilo + litio.
- Variante crónica:
1. Carbonato de litio: 200-400 mg./12 horas. Es el fármaco de elección, solo o
asociado a verapamilo. Control de la litemia, función renal y tiroidea. Contra-
indicado en insuficiencia renal crónica e hipotiroidismo. Si la cefalea desapa-
rece mantener el tratamiento 1 mes y suspender. Si no tolera el litio o persiste
la cefalea asociar:
2. Verapamilo: 240-360 mg./día vo. repartidos en 3-4 tomas. Si no hay mejoría
asociar:
3. Tartrato de ergotamina: 1-2 mg./día vo/vr. Tener en cuenta las con-traindica-
ciones, efectos adversos y riesgo de ergotismo.
4. Si fracasa lo anterior valorar capsaicina, valproato, clorpromazina y ci-rugía
en casos excepcionales.
6. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO:
Constituye el 90 % de las algias faciales. En el 10 % de los casos son neuralgias sin-
tomáticas. La edad de comienzo suele ser a partir de los 50 años (en la presentación
juvenil debe descartarse neuralgias sintomáticas).
- Tratamiento sintomático:
1. Carbamacepina: es el tratamiento de elección. Dosis: 600-1200 mg/día vo. Se
empieza con dosis de 200 mg/día y se va aumentando cada 3-4 días 100 mg
hasta llegar a 600 mg. Necesita controles hemáticos periódicos.
2. Baclofén: empezar con 5 mg. /8 h. hasta llegar si es preciso a dosis de 75 mg./
día dividido en tres tomas vo.
3. Clonazepám: se suele dar asociado a carbamacepina a dosis máximas de 20
mg./día vo. y con escalada progresiva.
4. Fenitoína: 200-400 mg./día vo.
5. Gabapentina: experiencia corta con este fármaco en este tipo de patología. Se
administra en dosis de 900-2.400 mg./día vo. con escalada progresiva, em-
pezando por 300 mg./ 8 horas.

309

CAPÍTULO 45

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6. Lamotrigina: se empieza con dosis de 25 mg./día vo. aumentando progresiva-
mente 25 mg. cada 15 días hasta llegar a una dosis terapéutica de 100-250
mg/día.
7. Amitriptilina: se empieza con dosis de 25 mg/día vo. y se aumenta según res-
puesta hasta 25 mg. c/ 6 h.
8. Excepcionalmente tratamiento quirúrgico si no hay respuesta al tratamiento mé-
dico.
7. HEMICRÁNEA PAROXÍSTICA CRÓNICA:
Cursa clínicamente de forma parecida a la cefalea en acúmulos, sin embargo los epi-
sodios son más breves y frecuentes, afectando más a mujeres. La indometacina es el
fármaco de elección en este tipo de cefalea, que responde espectacularmente al tra-
tamiento, sirviendo esta respuesta para el diagnóstico del cuadro (desaparición de la
sintomatología a las 48 horas de su inicio) Las dosis entre 75-125 mg al día vo.
8. HEMICRÁNEA CONTINUA:
Respuesta absoluta y persistente a la indometacina a dosis de 75-125 mg./día vo.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
- Estatus migrañoso.
- Infarto migrañoso.
- Migraña con aura prolongada (más de 60 minutos de duración).
- Cefalea crónica diaria por abuso de fármacos, que no han respondido a los
protocolos de tratamiento ambulatorio.
- Sospecha de cefalea secundaria o sintomática.
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA
- Incertidumbre diagnóstica.
- Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento.
- Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación.
- Tratamiento complejo por la interferencia de la medicación con otros problemas
médicos del paciente.
- Cefalea en racimos.
- Neuralgia del trigémino.
- Hemicránea paroxística crónica.
- Cambios en las características habituales de una cefalea.
BIBLIOGRAFÍA:

v Laínez Andrés JM. Diagnóstico diferencial y tratamiento de la jaqueca. Madrid: Ediciones

Ergón; 1998.

v Leira R, Díez Tejedor E, Laínez JM, Pascual J. Actitud diagnóstica y terapéutica en la cefa-

lea. Grupo de estudio de cefalea de la Sociedad Española de Neurología. Madrid: Edicio-
nes Ergón; 1999.

v Lledó Macau A. Cefalea. En: Pérez Sempere A, Martínez Menéndez B. Manual de Urgen-

cias Neurológicas. Madrid: Ediciones Ergón; 1993. p. 103-113.

v Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby J. Headache in Clinical Practice. Oxford: Isis Medical;

1998.

v Castro MD, Díaz R, Matilla B. Cefaleas y algias faciales. En: Acedo MS, Barrios A, Díaz R.

Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 4ª ed. Madrid: Gr

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