importancia de la migraña crónica en atención primaria

Importancia de la migraña crónica
en una consulta general de neurología
M. Gracia-Naya, R. Alarcia-Alejos, P.J. Modrego-Pardo
M. GRACIA-NAYA, ET AL
REV NEUROL 2008; 46 (10): 577-581 578
crónica, y 15 pacientes con migraña crónica, los criterios de
probable cefalea por abuso de fármacos.
En la tabla III se comparan los diferentes parámetros
analizados en los grupos de pacientes con migraña episódica
y migraña crónica, según cumplieran criterios de abuso o
no de fármacos.
De los 42 pacientes analizados con migraña crónica, el
81% fueron mujeres con edad media de 43 años. A un 41%
le había diagnosticado migraña su médico de atención primaria
(MAP), aunque un 38% no había recibido ninguna
información o ésta había sido insuficiente, según los pacientes.
Siete pacientes (16,6%) tomaban triptanes como
tratamiento de sus crisis por indicación de su MAP. El 23%
(10 pacientes) había llevado tratamiento preventivo indicado
por su MAP, previo a ser enviado a la consulta de neurología,
y al 100% de los pacientes con migraña crónica se les
puso tratamiento preventivo en la consulta de neurología.
En la figura 1 se agrupan los 100 pacientes con migraña
según el tratamiento que llevaban para tratar sus crisis agudas
antes y después de la consulta del neurólogo.
La figura 2 muestra el grupo de 42 pacientes con migraña
crónica sin distinción según abusasen o no de fármacos; se
les agrupó según el tratamiento que llevaban para tratar sus
crisis agudas antes y después de la consulta del neurólogo.
De los 15 pacientes con migraña crónica y abuso de fármacos
al acudir a la consulta de neurología, un paciente
abusaba de tres fármacos –analgésicos, triptanes y antiinflamatorios
no esteroideos (AINE)–, nueve pacientes abusaban
de dos fármacos (cinco pacientes de analgésicos y
AINE) y cinco pacientes de un solo fármaco (cuatro de
analgésicos y uno de AINE). Después de un año de seguimiento,
tres pacientes continuaban con migraña crónica y
cumplían los criterios de abuso de fármacos.
El 53,4% de los pacientes con migraña episódica pudo
ser dado de alta de la consulta neurológica tras la primera
visita, y al resto de pacientes con migraña episódica se les
puso tratamiento preventivo y al año se les hizo un seguimiento:
un 37% había conseguido una reducción del número
de crisis y días con cefalea de más del 50%, y un 33% no
había acudido a revisión.
Del grupo de pacientes con migraña crónica sin abuso de
fármacos (25 pacientes), no se dio de alta a ninguno tras la
primera visita, y a todos los pacientes se les puso tratamiento
preventivo. Tras un año de seguimiento, un 28% había
conseguido una reducción del número de crisis y días con cefalea de más
del 50%, y un 32 % no acudió a revisión.
De los 15 pacientes con migraña crónica y probable cefalea por abuso de
fármacos, no se dio de alta a ninguno tras la primera visita, y a todos los pacientes
se les puso tratamiento preventivo. Después de un año de seguimiento,
el 53% de pacientes presentaba una reducción del número de crisis y días
con cefalea de más del 50%, en tres pacientes persistía abuso de fármacos,
y un 31 % no acudió a revisión.
El porcentaje total de abandonos en relación con los 69 pacientes a los
que se les puso tratamiento preventivo y se les hizo un seguimiento fue del
37,6% (26 pacientes).
DISCUSIÓN
La cefalea es el trastorno neurológico que requiere mayor atención
en las consultas de medicina general [17], aunque no genera
una sobrecarga en dichas consultas [18]. Es uno de los motivos
más frecuentes de urgencia neurológica [19,20] y sigue siendo
el motivo de consulta neurológica más frecuente en España,
según numerosos estudios epidemiológicos realizados [21-26];
un 80-85% corresponde a cefaleas primarias, y la migraña es la
más frecuente de ellas [27].
Se considera que en un 30% de pacientes con migraña episódica
se produce una transformación de su cuadro clínico al
producirse un aumento de frecuencia de crisis y un cambio de
las características de la cefalea, que deja de cumplir los criterios
estrictos de migraña. El paciente, con la toma temprana de medicación,
no deja desarrollar completamente la crisis, pero, debido
al aumento de frecuencia de éstas, acaba frecuentemente
abusando de fármacos y con cefalea casi diaria, y su calidad de
vida empeora claramente. Esta situación se ha definido en la
clasificación de la IHS como migraña crónica y probable cefalea
por abuso de fármacos si cumple los criterios recientemente
modificados [16] (Tablas I y II).
El interés de este trabajo radica en que, al ser recientes estas
modificaciones, disponemos de pocos estudios que valoren a
estos grupos de pacientes según estos nuevos criterios; por ello,
analizamos los primeros 100 pacientes con migraña que acudieron
a una consulta general de neurología y establecimos tres
grupos de pacientes según los criterios estrictos de la clasificación
de cefaleas de la IHS: 58 pacientes cumplían criterios de
migraña episódica, 42 pacientes los criterios de migraña crónica
y, de estos últimos, 15 pacientes, además, cumplían los criterios
de probable cefalea por abuso de fármacos.
En nuestro trabajo, el porcentaje de migrañas que acudieron
por primera vez a la consulta de neurología representó el 13,5%
Figura 1. Grupo general de pacientes con migraña (100 pacientes). Tratamiento de las crisis
de migraña previa y tras la consulta al neurólogo. MAP: médico de atención primaria.
Neurología: tras la consulta de neurología. Los pacientes podían estar tomando más de un
fármaco.
Figura 2. Tratamiento de las crisis de migraña previa y tras la consulta al neurólogo en el
grupo de pacientes con migraña crónica (42 pacientes). MAP: médico de atención primaria.
Neurología: tras la consulta de neurología. Los pacientes podían estar tomando más de un
fármaco.
MIGRAÑA CRÓNICA EN NEUROLOGÍA
REV NEUROL 2008; 46 (10): 577-581 579
del total de pacientes nuevos, lo que coincide con los porcentajes
de otros trabajos llevados a cabo en nuestro entorno [21], y
el porcentaje es muy similar a un amplio estudio multicéntrico
realizado recientemente por Pascual et al en España [28].
También destacamos que el 5,69% de los 738 pacientes nuevos
cumplía los nuevos criterios de migraña crónica; este porcentaje
indica que la migraña crónica fue uno de los procesos
neurológicos más frecuentes en la consulta de neurología.
La migraña está unida al sexo femenino, y su prevalencia es
dos o tres veces más frecuente en mujeres que en hombres. En
nuestro estudio, también existió un claro predominio de la mujer,
como ya es sabido [21,28-31], con tendencia a acentuarse
en los pacientes con migraña crónica, aunque parece que el sexo
no influyó en la presencia o no de abuso de fármacos.
La edad media de 36 años de los pacientes con migraña episódica
fue similar a la de otros trabajos [21,27,28]. Comparativamente,
la edad media de los pacientes con migraña crónica
fue mayor y aún fue más elevada en el grupo de pacientes con
probable abuso de fármacos [32]. Este trabajo no aclara si la migraña
crónica ocurre en edades más tardías, si
los pacientes que evolucionan a esta situación
consultan más tardíamente o si esta situación no
se identifica rápidamente por su MAP y acaba
generando un proceso crónico.
Las diferencias clínicas apreciadas en nuestro
trabajo entre los grupos de pacientes con migraña
episódica o crónica fueron muy evidentes
[32] (Tabla III); así, la media de crisis fue de
cuatro al mes en la migraña episódica, frente a
la media de 12,3 crisis al mes en pacientes con
migraña crónica sin abuso y de 9,9 crisis al mes
en los pacientes con migraña crónica y abuso de
fármacos. Según una encuesta realizada a MAP,
el diagnóstico de migraña es clínico, no precisa
de pruebas complementarias y un 85,2% de los
consultados considera que el diagnóstico pueden
realizarlo ellos [33]. Sin embargo, en nuestro
trabajo cabe destacar que aproximadamente
la mitad de los pacientes con migraña episódica
que acudieron a consulta de neurología no tenía
un diagnóstico previo de migraña por parte del
MAP, ni los pacientes conocían su patología;
este alto porcentaje de pacientes sin un diagnóstico
de migraña coincide con un estudio reciente
que valora la situación epidemiológica de la
migraña en Estados Unidos [30,31] o con otro estudio realizado
en Suecia, donde el 49% de los pacientes con migraña había sido
diagnosticado por su MAP [34]. En nuestro grupo de pacientes
con migraña crónica, la desinformación fue mayor, aunque
entendemos que, en estos casos, el diagnóstico puede ser más
difícil y generar dudas con otras cefaleas secundarias.
En las guías [35] para el tratamiento de las crisis de migraña
leves o moderadas, los AINE son los principios activos recomendados,
mientras que para crisis moderadas y/o graves con mala
respuesta a AINE, el tratamiento de elección serían los triptanes
Tabla II. 8.2. Criterios diagnósticos de cefalea por exceso de medicación
[16].
A. Cefalea presente más de 15 días al mes
B. Uso continuado durante ≥ 3 meses de uno o más
fármacos para el tratamiento agudo o sintomático
1. Ergotamina, triptanes, opioides o combinación de
analgésicos más de 10 días/mes a lo largo de tres meses
2. Analgésicos simples o alguna combinación de ergóticos,
triptanes, opioides ≥ 15 días al mes > 3 meses sin abuso
de una sola clase de fármacos
C. La cefalea aparece o empeora marcadamente
durante el período de exceso de medicación
Tabla I. 1.5.1. Criterios diagnósticos de migraña crónica (ICHD-2, apéndice
2006) [16].
A. Cefalea (tipo tensión y/o migraña) ≥ 15 días al mes al menos tres meses
B. Ocurre en pacientes que han tenido
al menos cinco crisis de migraña sin aura
C. Durante ≥ 8 días al mes en los últimos tres meses, la cefalea
ha cumplido criterios 1 y/o 2, esto es, tiene todos los criterios
del dolor y síntomas asociados de migraña sin aura
1. Al menos dos de:
Dolor localizado unilateral
Dolor pulsátil
Dolor moderado o intenso
Dolor agravado con la actividad física rutinaria
Y al menos uno de:
Náuseas y/o vómitos
Foto y fonofobia
2. Tratado y mejorado con triptanes o ergóticos
ante la sospecha de desarrollar migraña
D. Sin abuso de medicación y no atribuido a otro proceso
Tabla III. Comparación de las diferentes variables en grupos de pacientes con migraña episódica,
crónica y crónica con abuso de fármacos.
Migraña Migraña crónica Migraña crónica
episódica sin abuso de con abuso de
fármacos fármacos
N.º de pacientes 58 27 15
Edad media (años) 39 38 43
Mujeres 76% 85% 75%
Informados por el MAP 53% 41% 44%
Media de crisis previa a la consulta 4,7 12,3 9,9
Media de días de cefaleas 4 9,7 15
Tratamiento preventivo por el MAP 29% 26% 19%
Tratamiento preventivo por el neurólogo 53% 100% 100%
Reducción del 50% de migraña 37% 28% 53%
(en 27 pacientes)
Alta tras la primera visita 53% 0% 0%
MAP: médico de atención primaria.
M. GRACIA-NAYA, ET AL
REV NEUROL 2008; 46 (10): 577-581 580
[36]. La introducción de los agonistas 5-HT1B/1D (triptanes) para
el tratamiento agudo de las crisis de migraña ha mejorado la calidad
de vida de muchos pacientes, aunque ha aumentado el coste
del tratamiento [37]. Los analgésicos y AINE se prescriben
con mayor frecuencia a pacientes con migraña cuando se compara
con pacientes con otros procesos y también se ha comprobado
en diversos estudios que alrededor de un 50% de los pacientes
se automedica con analgésicos o AINE indistintamente y
sin haber sido diagnosticados previamente por un médico [38].
En la figura 1 podemos apreciar esta misma situación. La mayor
parte de los 100 pacientes estudiados trataba sus crisis con AINE
y/o analgésicos antes de acudir a la consulta del neurólogo, y tras
ésta, podemos apreciar cómo los triptanes pasan a ser los fármacos
de elección junto con los AINE, mientras que los analgésicos
son muy poco indicados por el especialista.
En el grupo de pacientes con migraña crónica con o sin abuso
(Fig. 2), apreciamos la misma tendencia, predominio de AINE
y/o analgésicos como tratamiento de sus cefaleas antes de la consulta
al especialista, y cómo se modifica el tratamiento a AINE
y/o triptanes.
Esta diferencia en la forma de tratar las crisis ya se ha comprobado
en otros estudios [39] e indica el poco uso de los triptanes
por parte del MAP a pesar de ser fármacos seguros y ser los
más eficaces para tratar las crisis graves. Quizás aquí estaría una
de las causas de la cronificación de las migrañas. El uso de fármacos
no efectivos para tratar la crisis lleva al abuso de fármacos
y, en un paciente mal informado y no controlado, a la cronificación
del proceso.
Todas las guías clínicas sobre el tratamiento de la migraña [35]
aconsejan la utilización del tratamiento preventivo en aquellos pacientes
con migraña que presentan un aumento del número de crisis
mensuales (más de 3-4 al mes), aunque sigue siendo motivo de
discusión si el uso de tratamientos preventivos evita la cronificación
de la migraña. Por eso, el tratamiento de la migraña crónica
sigue siendo controvertido, sobre todo si existe abuso de fármacos.
Existen todavía pocos ensayos clínicos bien diseñados que valoren
la eficacia de los fármacos que se utilizan en la prevención de la
migraña cuando se utilizan en migraña crónica, y también se desconoce
si la eficacia de los tratamientos preventivos disminuye
cuando se administra a pacientes con abuso de fármacos [40-42].
En los pacientes de nuestro estudio con migraña crónica y
con una media de 12,3 crisis al mes, consideramos que estaba
indicado el tratamiento preventivo; sin embargo, pocos MAP lo
habían pautado (Tabla III). Se utilizan diferentes fármacos para
el tratamiento preventivo de la migraña según el perfil del paciente
y los posibles efectos adversos del fármaco. En este estudio,
sin embargo, el fármaco utilizado mayoritariamente por los
MAP fue la flunaricina.
Existen pocos trabajos que valoren la evolución de los pacientes
con migraña, y menos los que valoran la evolución en migraña
crónica [43,44]. En este trabajo, revisamos la evolución de
los pacientes con migraña episódica, crónica con o sin abuso de
fármacos después de un año de haber establecido el diagnóstico e
iniciado un tratamiento preventivo. Aproximadamente un tercio
de nuestros pacientes consiguió una reducción del 50% de la frecuencia
de crisis/cefaleas al mes, con mejores resultados en el
grupo de migraña crónica. Al ser pocos pacientes y no ser el motivo
de estudio, no podemos especificar qué tratamiento preventivo
pudo ser más efectivo. En otro tercio de pacientes no fue posible
conocer su evolución. Este porcentaje de abandonos nos parece
alto, aunque no difiere de otros estudios de seguimiento [45].
Desde el punto de vista asistencial, otro motivo para identificar
y tratar pronto a los pacientes con migraña episódica sería
que su cronificación acarrea mayor número de revisiones, como
queda reflejado en nuestro trabajo [46]. Así, el 53% de los pacientes
con migraña episódica pudo ser dado de alta en la primera
visita, mientras que todos los pacientes con migraña crónica
tuvieron que seguir siendo controlados en las consultas de
especialidad (Tabla III).
En nuestra opinión, la principal limitación de nuestro estudio
radica en ser una muestra pequeña de pacientes y mostrar la
problemática local y concreta de una consulta general de neurología.
No obstante, los principales datos recogidos en nuestro
estudio se han contrastado con los de otros trabajos más amplios
[28] y generales, y se aprecia una gran similitud de resultados,
lo que nos permitiría extrapolar los nuestros a otras consultas
de neurología general de nuestro entorno. No obstante, la
realización de otros trabajos semejantes en diferentes consultas
de España serviría para reforzar estos resultados.
En conclusión, en este trabajo destacamos la importancia de la
migraña y de la migraña crónica en una consulta general de neurología,
aplicando los criterios recientes de la IHS. Entre los pacientes
con migraña crónica existe un claro predominio de mujeres,
y la edad media es mayor que en pacientes con migraña episódica.
A pesar de la alta prevalencia de la migraña en la población
general y de la afectación en la calidad de vida que sufren
los pacientes con migraña crónica [47], los pacientes enviados a
la consulta de neurología siguen, en un alto porcentaje, sin haber
sido diagnosticados, ni informados, ni controlados, ni tratados
correctamente, de ahí que se produzca un alto grado de automedicación
y de abuso de fármacos en este proceso crónico. Además,
los MAP siguen utilizando poco los triptanes indicados en
pacientes con migrañas intensas, mientras que siguen administrando
medicaciones poco específicas, como los analgésicos, y
también recurren poco a los tratamientos preventivos.
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