nuevos estudios

por lourdes Mar 20 Oct 2009, 14:47

Cefalea y Migraña

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Entrevista al Dr. Juan Antonio Pareja con motivo del Día Mundial contra el Dolor	19/10/2009
<table cellSpacing=0 width="100%"><tr><td class=tdNormal align=middle width=150></TD> <td class=tdNormal style="PADDING-RIGHT: 20px" align=left>Servicio de Neurología del Hospital Quirón en Madrid </TD>
Pregunta. Veremos en la entrevista que el campo de las cefaleas está experimentando un rápido desarrollo en sus distintos ámbitos. En esta dirección, Ravishankar afirmaba recientemente que la medicina de las cefaleas es una ‘subespecialidad’ de la Neurología de crecimiento rápido. ¿Suscribiría esta afirmación?
Respuesta. La prevalencia de las cefaleas es tan alta que constituyen la primera causa de consulta neurológica y, por tanto, es natural que el estudio del dolor craneal y facial se configure como una subespecialidad de la Neurología. Por otra parte, debemos admitir que los avances más importantes en el conocimiento de las cefaleas proceden de los centros donde se han implantado unidades especializadas y se ha reconocido a sus miembros una dedicación monográfica a las cefaleas.
P. Desde el punto de vista de la fisiopatología, es creciente la convicción de que la migraña no debe considerarse un trastorno vascular o neurovascular sino una patología mediada por el sistema nervioso central. ¿Cree que está suficientemente sustentado este cambio en la conceptualización?
R. Creo que esa afirmación es cierta pero no contiene toda la verdad. Es probable que el impulso inicial o la modulación del proceso sean generados centralmente pero la expresión es periférica. El síntoma fundamental de la migraña es el dolor y su desarrollo es meníngeo y vascular.
P. Va ganando fuerza el concepto de que puede tratarse de un mecanismo de hipersensibilización periférica tal que la fase de cefalea se iniciaría con la activación de nociceptores periféricos procedentes de vasos intra- y extracraneales. ¿Le convence esta hipótesis?, ¿qué papel jugaría el aura en ella? Porque en este marco, la migraña podría ser explicada como un caso particular de dolor crónico tal vez no diferente a la fibromialgia.
R. Conceptualmente, la migraña es un dolor visceral. Las vísceras no huecas, es decir, sin contacto con el exterior, no disponen de nociceptores. Los nociceptores viscerales se han desarrollado en vísceras conectadas con el exterior y, por tanto, necesitadas de la defensa que supone la nocicepción. El dolor de las vísceras no huecas es en parte mediado por nociceptores situados en la cápsula o envoltura conectiva del órgano, por ejemplo, la pleura en el caso del pulmón y las meninges, en el del cerebro. Ese tipo de dolor es parietal, periférico y en el cerebro se origina, efectivamente, en nociceptores vasculares y meníngeos. El aura es definitivamente un proceso central, cortical, cerebral. La interconexión y, sobre todo, la secuencia temporal del fenómeno aura-dolor no es bien conocida. Aunque el dolor suele suceder al aura, no se ha demostrado todavía que el aura provoque el dolor. La migraña y la fibromialgia son procesos de naturaleza desconocida y, por tanto, descriptivos; es decir, son síndromes basados en sus características clínicas. Los síndromes descriptivos consisten en los signos y síntomas observables que permiten su reconocimiento y diferenciación de otros cuadros parecidos. Nominalmente, la migraña y la fibromialgia son distintas.
P. Establecer paralelismos con la fibromialgia puede parecer superficial pero es un hecho que se ha descrito la generalización del dolor mecánico en el tejido nervioso en pacientes con migraña unilateral estricta y la extensión de la sensibilidad al dolor en pacientes con síndrome del túnel del carpo. ¿Puede que se deba esperar una explicación unificada de los dolores centrales y crónicos?
R. La hipersensibilidad, es un mecanismo defensivo que evita la exposición o el contacto del tejido afecto con el agente nocivo mientras dura la recuperación funcional o la reparación. Sin embargo, puede persistir ante estímulos frecuentes y/o intensos. En esos casos se producen cambios patológicos en el sistema nervioso que provocan la persistencia del dolor (cronificación), disminución del umbral (alodinia) y respuesta a los estímulos aumentada (hiperalgesia). Además, la hipersensibilidad central puede ampliar el área inicialmente sintomática. La hipersensibilidad es un fenómeno inespecífico que puede desarrollarse como evolución de cualquier dolor. La migraña, el síndrome del túnel del carpo y, quizás, la fibromialgia comparten el posible desarrollo de sensibilización central y periférica, pero también comparten otras características inespecíficas del dolor como el predominio femenino o el patrón temporal, que no justifican una explicación unificada.
P. En cualquier caso, la hipótesis de la activación de nociceptores periféricos daría sustento a la eficacia de la toxina botulínica administrada subcutáneamente (y recién aprobada por la FDA). ¿Lo cree así?
R. La modulación del dolor desde la periferia es un hecho conocido desde hace mucho tiempo. Es posible modificar un dolor mediante interferencia sensitiva o contraestimulación de receptores periféricos. La inactivación de puntos trigger miofasciales, de estímulos nociceptivos periféricos o de nervios periféricos ha mostrado su efectividad para mejorar la migraña. Los procedimientos para contrarrestar estos posibles factores periféricos han sido aplicados in situ: anestesia local, infiltración local con corticoides, punción seca e inyección de toxina botulínica. La toxina botulínica bloquea el impulso nervioso en nervios sensitivos periféricos. Por tanto, es potencialmente útil para atenuar el contingente nociceptivo periférico cefálico y, en consecuencia, modular el dolor. Sin embargo, la selección de los puntos de aplicación no ha sido suficientemente argumentada.
P. En todo caso, la terapia está dominada por los triptanes aunque hay expectativas en relación con los gepantes. ¿Cuál es su punto de vista en relación con el espacio en el arsenal para ambos grupos terapéuticos?
R. El péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) está implicado decisivamente en la fisiopatología de la migraña. Los gepantes son antagonistas del CGRP y parecen tener una eficacia similar a los triptanes, pero están desprovistos de efectos vasoconstrictores. Los triptanes son excelente fármacos abortivos del ataque migrañoso y sus principales contraindicaciones derivan precisamente de sus efectos vasopresores. Los gepantes, a igualdad de eficacia, complementarán a los triptanes, no solo en los pacientes con patología vascular local o sistémica, sino en los migrañosos que muestran intolerancia o respuesta insatisfactoria a los triptanes.
P. Por otro lado, se han publicado recientemente resultados interesantes del Tonabersat, bloqueante de las uniones de tipo gap, mostrando que tiene efecto preventivo de las migrañas con aura pero no de las que no vienen precedidas por ella. Estos datos parecen favorecer la idea de que el aura viene asociada al fenómeno de la cortical spreading depression (CSD). ¿Lo interpreta así?
R. Las uniones intercelulares entre neuronas y glía son importantes en la génesis de la depresión cortical propagada, fenómeno que se cree sustenta el aura migrañosa. La depresión cortical propagada depende de la comunicación intercelular neuronoglial, que es mediada en parte por transferencia de mensajeros a través de conexinas de las uniones intercelulares. Tonabersat es un inhibidor de la comunicación intercelular neurona-glía y se estima que bloquea el proceso del aura migrañosa. Este efecto farmacológico se sustenta en la hipótesis de que el aura migrañosa es consecuencia de una depresión cortical propagada.
P. A pesar de las limitaciones terapéuticas, las moléculas del tipo del Tonabersat podrían resultar de interés si se confirma la asociación entre migrañas con aura y patología vascular cerebelar en la mujer. ¿Considera que es una asociación fundamentada?
R. Hay que tener en cuanta que la migraña con aura se caracteriza por una frecuencia muy baja de ataques y que, en general, no requiere de un tratamiento preventivo. Además, la patología vascular cerebral relacionada con la migraña es muy rara. Si se confirmase la eficacia preventiva del Tonabersat en la migraña con aura, podría estar justificada la prevención en casos seleccionados y muy bien documentados. Sin embargo, los ensayos realizados con Tonabersat como preventivo de la migraña no son, por el momento, suficientemente convincentes y, actualmente, los datos deben considerarse preliminares.
P. Cambiando al terreno del diagnóstico, le preguntaría sobre el hecho de que la neuroimagen esté resultando de alto interés a efectos de conocimiento de la fisiopatología. ¿A qué extremo se estima su uso clínico rutinario?
R. Las técnicas de neuroimagen que han proporcionado conocimiento fisiopatológico son la resonancia magnética funcional y el PET, aplicados en condiciones experimentales relativamente complejas que no pueden, en general, disponerse en la práctica clínica habitual. Desde el punto de vista clínico, los equipos de neuroimagen convencional son suficientes para la práctica totalidad de los requerimientos diagnósticos en cefaleas. La utilidad de la neuroimagen se centra en descartar un proceso estructural intracraneal cuando se sospecha una cefalea secundaria o cuando se quiere confirmar el diagnóstico de una cefalea primaria. La neuroimagen convencional es normal en las cefaleas primarias y, por tanto, no influye en las decisiones diagnósticas y terapéuticas.
P. En el terreno de la práctica cotidiana es difícil evitar la pregunta de si el afinamiento diagnóstico tiene demasiado sentido cuando las opciones terapéuticas son limitadas.
R. La precisión diagnóstica es fundamental, no ya desde el punto de vista formal del conocimiento, sino para proporcionar casos puros a la investigación. Nunca podrían realizarse avances terapéuticos si no existiesen diagnósticos precisos. Imagínese que estamos investigando un nuevo fármaco antimigrañoso en un grupo de pacientes heterogéneo con un diagnóstico dudoso de migraña. Sería un esfuerzo inútil. La investigación clínica debe basarse en diagnósticos sólidos y, en este sentido, lo que puede diferenciarse debe diferenciarse porque, probablemente, es distinto.
P. Para terminar, y en otro orden de cosas, me gustaría saber su opinión sobre la participación española en ensayos clínicos sobre migraña. Nuestro sistema de asistencia universal, la informatización y la alta prevalencia de la enfermedad deberían hacer al caso español óptimo para el reclutamiento de pacientes ¿es así? En caso negativo, ¿a qué atribuye las causas?
R. El sistema sanitario español es excelente y el nivel de nuestro país en cefaleas es muy alto, de los mejores. Disponemos de numerosos especialistas de alto nivel y de hospitales que reúnen las mejores condiciones para realizar ensayos clínicos. Desde hace años, los especialistas españoles participan en la mayoría de ensayos clínicos en migraña y me consta que el grado de satisfacción de los promotores es óptimo.
Prof. Dr. Juan V. Sánchez-Andrés Depto. Médico, Viguera eds.

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